市（区）： 县（区、市）：
姓 名 | 性别 | 民族 | |||
报 名 号 | 政治面貌 | ||||
身份证号 | |||||
学籍证明（如有中途转学等情况须另附证明材料）： 该生_______年至________年高级中等教育阶段在陕连续学籍满3年。
经办人签名： 经办人签名： 学校公章 主管行政部门公章 年 月 日 年 月 日 | |||||
思想政治品德考核鉴定：
负责人签名： 考核单位公章 年 月 日 | |||||
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