学校名称：
姓 名 | 性 别 | 政治面貌 | |||
学籍号 | 考籍号 | ||||
身份证号 | |||||
学籍证明（如有中途转学等情况须另附证明材料）： 该生高级中等教育阶段在陕连续学籍满3年。
经办人签名： 经办人签名： 学校公章 主管行政部门公章 年 月 日 年 月 日 | |||||
思想政治品德考核鉴定：
班主任签名： 学校公章 负责人签名： 年 月 日 | |||||
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