市（州）县（市、区、特区）（盖章）
考生姓名 | 考生号 | 残疾类型 | 残疾级别 | |
考生二代身份证号码 | 考生（第二代及以上）残疾人证件号码 | |||
申 请 的 合 理 便 利 | 请在对应的方框勾选（可多选） 1．□ 使用盲文试卷 □ 使用大号字试卷 □ 使用普通试卷 2．□ 免除外语听力考试 3．□ 携带盲文笔 □ 携带盲文手写板 □ 携带盲文打字机 □ 携带照明台灯 □ 携带光学放大镜 □ 携带盲杖 □ 携带盲文作图工具 □ 携带橡胶垫 4．□ 佩戴助听器 □ 佩戴人工耳蜗 5．□ 使用轮椅 □ 携带拐杖 □ 携带特殊桌椅 6．□ 延长考试时间 7．□ 需要引导辅助 8．□ 需要手语翻译 9．□ 优先进入考点、考场 | |||
其他 | 如有其他便利申请，请在此栏内填写 | |||
申请人（申请人法定监护人签字：）
（法定监护人签字的请说明情况，并提供监护人的相关有效身份证件、联系方式等）
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