考生姓名 | 联系电话 （本人健康码手机号） | ||
目前所在地 | |||
所在地疫情风险等级 | £高风险区 £中风险区 £低风险区 £常态化防控区域 | ||
当前是否在考试所在地 | £是 £否 | ||
如否，计划何时赴考试所在地： X月X日 | |||
当前是否完成江西“赣通码”申领 （无江西“健康码”者，不得参加考试） | £是 £否 | ||
当前本人健康码 | £绿码 £黄码 £红码 | ||
本人从填表当日前7天有无发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、嗅（味）觉减退、腹泻等相关症状 | £无 £发热 £干咳 £乏力 £鼻塞 £流涕 £咽痛 £腹泻 £嗅（味）觉减退 £其他_______ | ||
是否属于新冠肺炎确诊病例、无症状感染者、疑似患者、确诊病例密切接触者 | £是 £否 | ||
是否处于集中隔离医学观察期、居家隔离医学观察期、居家健康监测期 | £是 £否 | ||
预计何时解除： X月X日 | |||
是否知晓须提供考前48小时内核酸检测阴性报告（纸质、电子均可），考点属地另有防疫规定的，按当地规定执行。 | £是 £否 | ||
注：请考生如实填写上述信息，如考生因未能如实填写或未填写而影响考试的，后果由考生本人承担。
声明：
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