江苏省2023年残疾考生考试合理便利申请表

残疾证号

残疾等级

残疾类别

□1-视力残疾    □2-听力残疾    □3-言语残疾    □4-肢体残疾

□5-智力残疾    □6-精神残疾    □7-多重残疾    □8-其他

申请便利考试项目

□高考  □艺术类省统考  □职教高考  □合格性考试  □其他：   

残疾情况详细描述

申请的合理便利

请在对应方框勾选（可多选）

1. □使用盲文试卷   □使用大字号试卷   □使用普通试卷 

2. □免除外语听力考试

3. □携带盲文笔     □携带盲文手写板   □携带盲文打字机

  □携带电子助视器 □携带照明台灯     □携带光学放大镜

  □携带盲杖       □携带盲文作图工具 □携带橡胶垫

4. □佩戴助听器     □佩戴人工耳蜗    

5. □使用轮椅       □携带助行器       □携带特殊桌椅

6. □延长考试时间   7. □需要引导辅助    8. □需要手语翻译

9. □优先进入考点、考场   10. □其他便利申请：             （可另附）

申请人或申请人法定监护人签字

                                年  月  日

中学

审核

意见

（中学须结合考生日常学习情况，对考生残疾情况进行客观性描述，并对其申请内容进行初审）

班主任签名：        中学盖章：            年  月  日

专家组

意见

（专家组对残疾考生身份及残疾情况进行现场确认，结合考生残疾程度、日常学习等对申请内容进行综合评估，并给出明确意见）

评估结论：  □同意    □不同意

评估意见：

  招办签名：     卫生健康部门签名：      残联签名：    年  月  日 

县招办

审核

意见

（盖章）

年  月  日

市招办

审核

意见

（盖章）

           年  月  日