健康情况承诺书
基本信息 | 盟市 | 旗县（市、区） | |||||||||
姓名 | 性别 | ||||||||||
身份证号 | |||||||||||
常住地址 | |||||||||||
联系电话 | |||||||||||
现场确认前7天体温监测记录 | |||||||||||
日期 | 前 7 天 | 前 6 天 | 前 5 天 | 前 4 天 | 前 3 天 | 前 2 天 | 前 1 天 | ||||
体温 | |||||||||||
承 诺 书 本人郑重承诺：在疫情防控期间无新冠肺炎接触史，未被确诊为新冠肺炎确诊病例、无症状感染者、疑似患者和确诊病例密切接触者，近7天以来未接触国内中、高风险地区人员，未接触境外归来人员，无发热及呼吸道症状，身体健康状况良好。现场确认前7天体温监测记录数据真实、完整，如有虚假，本人愿意承担由此带来的一切后果。
承诺人签字： | |||||||||||
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