因疫情防控需要被隔离或出行受限而无法参加考试，本人自愿申请：1.退费 2.延期（须在表格中括号内勾选一项）
考生姓名 | 身份证号码 | ||
准考证号 | 手机号码 | ||
请选择：申请退还2022年10月自学考试课程报考费（ ） 申请按报考课程数延期至2023年两次自学考试（ ） | |||
退费原因 | 请说明限制出行或隔离的具体时间、地点、详细情况等 | ||
退费考生请填写以下信息： | |||
开票单位 | 票据号码 | ||
银行卡号 | 开户行名称 | ||
退款金额 | 手机号码 | ||
以上信息均真实、准确、有效。
申请人：
时间：
声明：
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