江苏省2022年10月高等教育自学考试考生健康状况报告表

身份证号

手机号码

常住地址

       省       市       （区/县）                   

非江苏省常住考生来苏乘坐的交通工具（飞机、高铁、轮船、自驾等）：        ；班次号：        ；到苏时间：    月    日

健

康

状

况

是否是既往感染者（确认病例或无症状感染者）。

是□

否□

本人从考试当天前14天内是否接触过新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者。

是□

否□

本人从考试当天前14天内是否有国内疫情中高风险地区或国（境）外旅居史。

是□

否□

本人从考试当天前14天内是否有干咳、乏力、咽痛、腹泻等相关症状。

是□

否□

特别提醒

1.“苏康码”为非绿码的考生，不得参加考试。

2.不按规定提供考前48小时内核酸检测阴性报告的考生，不得参加考试。

3.其他应试要求以考试所在地区公布为准，考生应提前了解并确保自己符合考试所在地防疫政策和要求。

4.考点疫情防控有特别要求的，考生必须了解并遵照执行。

考

生

承

诺

郑重承诺：本人填报、提交和现场出示的所有信息（证明）均真实、准确、完整、有效。如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任，接受相应处理。考试期间，严格遵守考场纪律，服从现场工作人员管理及疫情防控工作安排。

                 考生签名：             

考试时间：2022年10月     日     午